+7 913 262 91 19
+7 (3852) 58 48 04
г. Барнаул, ул. Лазурная, д. 57, оф. L205
г. Новосибирск, ул. Восход, д. 1А, оф. 203

Анкета сурмамы

Если Вы суррогатная мама или хотите принять участие в программе суррогатного материнства, то, пожалуйста, заполните анкету ниже:

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Гражданство

Рост

Вес

Цвет волос

Цвет глаз и зрение

Особенности характера

Участвовали ли Вы в программе суррогатного материнства ранее? Если да, то укажите название Клиники репродукции, результат программы, дату родов по программе.

Участвовали ли Вы в программе донорства яйцеклеток? Если да, то укажите название Клиники репродукции, дату.

Группа крови/резус-фактор

Национальность

Место жительства (город, улица, номер дома, квартиры)

С кем фактически проживаете? Дом или квартира? Количество комнат? Жилье в собственности или съемное

Образование

Специальность

Место работы, должность

Планируете ли работать во время беременности?

Место учебы

Судимости

Семейное положение

Количество браков (официальных, гражданских)

Данные мужа (дата рождения, национальность, род занятий, наличие судимостей. Отношение к курению, алкоголю)

Наличие братьев, сестер (возраст)

Дети (пол, дата рождения, рост и вес при рождении)

Количество Ваших беременностей

Количество родов

Количество абортов (даты и причины)

Замершие беременности (даты и причины)

Были ли осложнения при беременности и родах?

На каких неделях беременности рождены дети?

Есть ли у Вас «кесарево сечение»?

Аллергии

Курите ли Вы? Как часто?

Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто?

Заболевания, операции

Есть ли у вас проблемы медицинского характера?

Состояли ли Вы на учете в психо/нарко диспансере?

Какими противозачаточными средствами пользуетесь?

Какие медикаменты принимаете в настоящее время?

Как давно Вы закончили кормить грудью?

Имеются либо имелись ли когда-либо у Вас гинекологические заболевания? Если да, то лечились ли Вы и укажите результат лечения

Укажите продолжительность и первый день менструального цикла

Водите ли Вы автомобиль?

По какой причине Вы приняли решение об участии в программе суррогатного материнства?

Готовы ли Вы выносить двойню?

На какие цели Вы израсходуете гонорар, полученный в программе суррогатного материнства?

Готовы ли Вы на переезд в другой город на время проведения всей программы?

Готовы ли Вы на частичный переезд в другой город (на перенос эмбрионов и на роды)?

Где планируете проживать в период участия в программе суррогатного материнства?

Планируете ли Вы скрывать предстоящую беременность от родственников и знакомых?

Хотели бы Вы познакомиться с биологическими родителями и общаться с ними в период проведения программы?

Согласен ли супруг на Ваше участие в программе?

Ваш адрес электронной почты

Ваш телефон

Дополнительные сведения о себе

Пожелания к будущей программе

Ваши фото

Я даю свое согласие на хранение и обработку моих персональных данных ООО «Наше будущее» в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».